Enfoque actual del tratamiento en epilepsia refractaria

 

 

 

 

 

 

 

La epilepsia farmacoresistente representa aproximadamente un 30% del total de pacientes con epilepsia. Se considera que un paciente presenta una epilepsia farmacoresistente cuando no ha conseguido controlar sus crisis durante al menos 1 año tras el empleo de al menos 2 fármacos antiepilépticos.

El manejo de estos pacientes es más complejo que el de aquellos que no tienen una epilepsia controlada, tanto por el impacto negativo de las crisis en la vida y en la salud de los pacientes como por los efectos secundarios causados por la medicación. En estos pacientes se ha de recurrir frecuentemente a la combinación de varios fármacos antiepilépticos. Las estrategias de tratamiento aconsejan el empleo de fármacos con diferentes mecanismos de acción en el cerebro, un perfil de efectos secundarios favorable, evitando las interacciones entre ellos y como último objetivo buscando la mayor eficacia posible.

El desarrollo de fármacos antiepilépticos ha sido exponencial a lo largo de los años, tras los fármacos de primera generación (fenitoína, fenobarbital, acido valproico, primidona, benzodiacepinas y carbamazepina), se sucedieron los de segunda generación (lamotrigina, gabapentina, topiramato, levetiracetam) y posteriormente los de tercera generación (zonisamida, rufinamida, lacosamida, acetato de eslicarbacepina, perampanel y brivaracetam). Con las nuevas generaciones de fármacos los datos de eficacia no se han visto sensiblemente incrementados, pero han mejorado muchos aspectos en relación a la tolerabilidad, interacciones o facilidad de uso, que son esenciales para mejorar la calidad de vida y la salud del paciente con epilepsia. En el caso de pacientes con epilepsia refractaria es frecuente pasar de la combinación de unos fármacos con otros en busca de unos mejores resultados en cuanto a control de crisis y tolerabilidad. Las posibilidades de respuesta disminuyen conforme han fallado sucesivos fármacos, así la posibilidad de respuesta al primer fármaco es del 50% y este porcentaje va disminuyendo de forma progresiva de forma que en paciente en el que han fallado 4-5 fármacos las posibilidades de respuesta pueden disminuir al 5%. No obstante, el seguir intentando encontrar una combinación mejor es la estrategia habitual en la mayoría de pacientes.

En los últimos años se han desarrollado otros fármacos con indicación en algunos grupos de pacientes, así se han desarrollado dos medicinas huérfanas como cannabidiol (síndrome de Dravet y Síndrome de Lennox-Gastaut) y flenfluramina (Síndrome de Dravet). Ambos fármacos están aprobados en la Unión Europea pero no tienen reembolso en España, por lo que se utilizan a través de programas especiales. De forma similar otro fármaco, cenobamato ha sido aprobado en epilepsia farmacoresistente (tras el fallo de 2 fármacos) con una situación de empleo similar a los previos. Finalmente otros fármacos (soticlestat, XEN 1101….) se hallan en fase de desarrollo en ensayos clínicos.

No obstante, en los pacientes con epilepsia farmacoresistente es posible considerar otras estrategias terapéuticas diferentes a los fármacos. Esto requerirá como primer paso la evaluación en una unidad especializada en epilepsia refractaria. Dentro de estas estrategias se encuentra la cirugía de epilepsia, siendo la más empleada la cirugía resectiva en la cual se trata de buscar el foco o área epileptógena para resecarlo. Este tipo de cirugía es la que tiene mejores resultados con un 50-90% de pacientes libres de crisis según la técnica. Este tipo de abordaje requerirá en ocasiones del empleo de técnicas complejas como la implantación de electrodos profundos (SEEG). En los últimos años se están desarrollando técnicas menos invasivas como la termolesión o el laser intersticial. En el caso de que este tipo de procedimiento quirúrgico no pueda aplicarse es planteable la neuroestimulación cerebral, siendo el estimulador vagal el procedimiento más frecuentemente empleado. Esta técnica consiste en implantar un electrodo en el nervio vago (en el cuello), tunelizando de forma subcutánea un cable hasta una batería infraclavicular. La respuesta con este procedimiento es más modesta consiguiendo reducir las crisis a la mitad en el 50% de los pacientes. Este sistema además de activarse de forma autónoma puede ser activado por el paciente cuando tiene una crisis para intentar abortarla. Otros sistemas de neuroestimulación menos empleados son la estimulación cortical (Neuropace) aprobado en EEUU, la estimulación cerebral profunda o el estimulador trigeminal, con resultados similares.

Finalmente, en algunos pacientes es posible plantear un tratamiento con dieta (dieta cetogénica), que es una dieta basada en restricción de hidratos de carbono y basada en grasas, para producir cetosis en el paciente. Es más efectiva en niños y sobre todo en algunas formas de epilepsia genéticas, pero en cualquier caso es un complemento válido asociado a la medicación en aquellos pacientes que no responden

Autor: Dr. Vicente Villanueva, Epileptólogo y Coordinador de la Unidad de Epilepsia del Hospital La Fe de València

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